Insuficiência cardíaca: por que o coração começa a falhar

Quando um paciente ouve pela primeira vez o diagnóstico de insuficiência cardíaca, a reação quase sempre é a mesma: um misto de susto e confusão. Muita gente escuta “insuficiência” e pensa em algo que parou de funcionar, como se o coração tivesse simplesmente desistido. Não é isso. Insuficiência cardíaca não é o coração parando de bater, é o coração perdendo, aos poucos, a força de bombear sangue com a eficiência que o corpo precisa.

Essa distinção parece pequena, mas muda tudo na forma de encarar a doença. Um coração insuficiente continua batendo, todos os dias, o dia inteiro. Ele só faz esse trabalho com menos força, ou com mais dificuldade para encher entre uma batida e outra. E é justamente aí que moram os sintomas que trazem o paciente ao consultório: o cansaço que chega cedo demais, o inchaço nas pernas, a falta de ar que piora deitado. Neste artigo eu quero explicar por que isso acontece. Depois, quais são as causas mais comuns, e como a gente chega ao diagnóstico.

O que é a insuficiência cardíaca, afinal?

Pense no coração como uma bomba que precisa fazer dois trabalhos ao mesmo tempo: encher bem de sangue a cada batida e, na sequência, empurrar esse sangue com força suficiente para chegar a todos os órgãos do corpo. Quando essa bomba perde eficiência, seja porque o músculo enfraqueceu, seja porque ele enrijeceu e não relaxa direito entre as batidas, o corpo começa a receber menos sangue do que precisa. A insuficiência cardíaca é justamente esse estado: um coração que não consegue mais bombear sangue em quantidade suficiente para atender as necessidades do corpo, seja em repouso, seja no esforço.

Uma coisa que eu faço questão de deixar clara logo no começo: insuficiência cardíaca não é uma doença isolada. Ela é a etapa final de várias doenças diferentes do coração. Hipertensão mal controlada, infarto, problemas de válvula, arritmias, tudo isso pode ir desgastando o músculo cardíaco ao longo dos anos até ele chegar nesse ponto. Por isso, quando eu explico o diagnóstico para um paciente, a primeira pergunta que costumo fazer é: qual foi o caminho que trouxe você até aqui? Entender a causa muda completamente o tratamento.

Por que o coração começa a falhar?

O coração é feito de músculo. E como qualquer músculo, ele pode enfraquecer por sobrecarga, por lesão direta ou por rigidez. Na prática, existem três grandes mecanismos que levam à insuficiência cardíaca. A maioria dos pacientes se encaixa em um deles, ou numa combinação.

O primeiro é a sobrecarga de pressão, quando o coração precisa empurrar sangue contra uma resistência maior do que deveria, geralmente por causa da hipertensão arterial mal controlada ao longo de muitos anos. É como pedir para alguém carregar um peso cada vez maior todos os dias: o músculo até se fortalece no início (o ventrículo esquerdo fica mais espesso, um processo chamado hipertrofia), mas com o tempo esse espessamento vira um problema, porque o músculo fica mais rígido e perde a capacidade de relaxar direito entre uma batida e outra.

O segundo é a lesão direta do músculo, o exemplo mais claro é o infarto. Quando uma artéria coronária entope e uma parte do músculo cardíaco fica sem oxigênio, aquele pedaço de tecido morre e é substituído por uma cicatriz, que não se contrai. Dependendo do tamanho da área afetada, o coração perde uma fatia real da sua força de bombeamento, de forma permanente.

O terceiro é a sobrecarga de volume ou o problema mecânico, que acontece, por exemplo, quando uma válvula do coração não fecha direito e deixa sangue vazar de volta, obrigando o coração a trabalhar bombeando o mesmo sangue mais de uma vez. Arritmias mantidas por muito tempo, como a fibrilação atrial não controlada, também entram nesse grupo, porque um coração que bate de forma desorganizada e acelerada por anos a fio acaba se desgastando.

Na prática clínica, é muito comum encontrar mais de um desses mecanismos juntos na mesma pessoa. Um paciente hipertenso que também teve um infarto, por exemplo, carrega ao mesmo tempo o desgaste da sobrecarga de pressão e a cicatriz da lesão direta.

As causas mais comuns no Brasil

O melhor retrato que temos disso é o BREATHE, o primeiro registro brasileiro de insuficiência cardíaca, que acompanhou pacientes internados por descompensação em dezenas de hospitais do país. Nele, a etiologia hipertensiva apareceu em 30,1% dos pacientes e a isquêmica, ligada ao entupimento das artérias coronárias, em 20,3%. Somadas, essas duas causas dão conta de cerca de metade dos casos.

Repare no que esse número diz: na maioria das vezes a insuficiência cardíaca não “aparece do nada”, ela é o desfecho de anos de outra doença mal controlada. As causas mais frequentes, em ordem aproximada de importância, são:

• Hipertensão arterial sistêmica: a causa mais comum. Anos de pressão alta mal controlada sobrecarregam e enrijecem o músculo cardíaco. Se você quer entender melhor essa condição, eu já expliquei em detalhe o que é a pressão alta.
• Doença coronariana e infarto do miocárdio: a obstrução das artérias que nutrem o coração, com ou sem infarto declarado, é a segunda causa mais frequente.
• Doenças das válvulas cardíacas: válvulas que estreitam ou que vazam sobrecarregam o coração de forma mecânica.
• Cardiomiopatias: doenças do próprio músculo cardíaco, algumas genéticas, outras adquiridas (por álcool em excesso, quimioterapia, infecções virais ou causa desconhecida).
• Doença de Chagas: uma causa que o Brasil não pode deixar de fora da lista, e que eu comento logo abaixo.
• Arritmias mantidas: especialmente a fibrilação atrial não controlada por longos períodos.
• Diabetes e obesidade: aumentam o risco de forma independente, além de piorarem o controle da pressão e das artérias.
• Doenças da tireoide e outras causas menos comuns: o hipertireoidismo e o hipotireoidismo não tratados também podem sobrecarregar o coração.

Sobre a doença de Chagas, ela merece um parágrafo próprio porque é a causa em que o Brasil se distingue do resto do mundo. No mesmo registro BREATHE, a cardiomiopatia chagásica respondeu por cerca de 11% dos pacientes internados por insuficiência cardíaca. E esse número esconde uma diferença regional enorme: no Centro-Oeste, Chagas foi a etiologia predominante, com 42,4% dos casos, enquanto no Norte a hipertensiva liderou. Não é uma doença do passado. O parasita transmitido pelo barbeiro pode ficar décadas em silêncio e só então destruir devagar o músculo e o sistema elétrico do coração. E o prognóstico é pior: a etiologia chagásica se associou a um risco quase 50% maior de morte cardiovascular ou nova internação por insuficiência cardíaca. Se você nasceu ou morou em zona rural de região endêmica, principalmente em casa de pau a pique, vale conversar com seu médico sobre fazer a sorologia, mesmo sem sintoma nenhum.

Repare que a maior parte dessas causas é prevenível ou controlável. Isso significa que boa parte da insuficiência cardíaca no Brasil poderia, em tese, ser evitada com o controle adequado da pressão arterial e da doença coronariana ao longo da vida.

O mecanismo por trás dos sintomas

Uma das partes que mais gosto de explicar aos pacientes é por que a insuficiência cardíaca causa justamente aqueles sintomas (cansaço, falta de ar, inchaço) e não outros. A resposta está numa tentativa do próprio corpo de se adaptar, que a longo prazo acaba se voltando contra ele mesmo.

Quando o coração passa a bombear menos sangue do que o necessário, o corpo interpreta isso como uma emergência e aciona mecanismos de compensação. O sistema nervoso libera adrenalina para acelerar os batimentos e apertar os vasos sanguíneos, tentando manter a pressão. Ao mesmo tempo, os rins entram em ação por meio de um conjunto de hormônios chamado sistema renina-angiotensina-aldosterona, retendo sal e água na tentativa de aumentar o volume de sangue circulante e, com isso, a pressão de enchimento do coração.

No curto prazo, esses mecanismos ajudam. No longo prazo, eles se tornam o próprio problema: a retenção de líquido que deveria ajudar acaba se acumulando nos pulmões (causando falta de ar) e nas pernas (causando inchaço), e o coração acelerado e forçado por anos a fio vai se desgastando ainda mais, num ciclo que os cardiologistas chamam de remodelamento cardíaco. Repare que é um ciclo vicioso mesmo: o coração fraco aciona uma resposta de emergência do corpo, e essa resposta, mantida por muito tempo, deixa o coração ainda mais fraco, que aciona uma resposta ainda maior. Entender esse ciclo é a base de praticamente todo o tratamento moderno da insuficiência cardíaca, que existe justamente para interromper essa cadeia.

Quais são os sintomas?

Os sintomas da insuficiência cardíaca surgem porque o sangue “represa” antes do coração (congestão) e porque chega menos sangue aos órgãos e músculos (baixo débito). Os mais comuns são:

• Falta de ar: no início, apenas aos esforços maiores. Com a progressão da doença, pode aparecer em esforços pequenos, ao deitar (o paciente precisa de mais travesseiros para dormir) ou até em repouso.
• Cansaço fácil: atividades que antes eram tranquilas passam a exigir um esforço muito maior.
• Inchaço (edema): principalmente nas pernas, nos tornozelos e nos pés, por causa do acúmulo de líquido.
• Ganho de peso rápido: em poucos dias, causado pela retenção de líquido, não de gordura.
• Tosse seca persistente, às vezes acompanhada de um chiado no peito, principalmente à noite.
• Palpitações: o coração pode bater mais forte ou mais rápido na tentativa de compensar.

Como esses sintomas podem se instalar aos poucos, é comum que o paciente se acostume com eles e demore para procurar ajuda, achando que é “coisa da idade” ou do sedentarismo. Se você tem notado falta de ar crescente para tarefas que antes eram simples, ou inchaço que não melhora, vale a pena conversar com um cardiologista.

Os três tipos de insuficiência cardíaca

Um detalhe que costuma surpreender os pacientes é saber que nem toda insuficiência cardíaca é igual do ponto de vista do exame. A classificação mais usada hoje se baseia na fração de ejeção, que é a porcentagem de sangue que o ventrículo esquerdo consegue empurrar para fora a cada batida, medida no ecocardiograma:

• Fração de ejeção reduzida (igual ou menor que 40%): o tipo clássico, em que o músculo perdeu força de contração. É o mais associado ao infarto e às cardiomiopatias.
• Fração de ejeção levemente reduzida (entre 41% e 49%): uma categoria intermediária, reconhecida nas diretrizes mais recentes, que compartilha características dos outros dois tipos.
• Fração de ejeção preservada (50% ou mais): aqui o problema não é a força de contração, e sim a rigidez do músculo, que não relaxa e não enche direito entre uma batida e outra. É mais comum em pessoas mais velhas, mulheres, hipertensos de longa data e pessoas com obesidade ou diabetes.

Essa distinção não é só acadêmica: ela muda a escolha do tratamento medicamentoso. Por isso o ecocardiograma é, na prática, o exame mais importante depois que a suspeita de insuficiência cardíaca surge.

Como se chega ao diagnóstico?

O diagnóstico começa com uma boa conversa e um exame físico cuidadoso: o cardiologista escuta o coração e os pulmões, procura sinais de inchaço e avalia as veias do pescoço, que podem estar mais distendidas do que o normal. A partir daí, os exames complementares mais usados são:

• Eletrocardiograma: não diagnostica insuficiência cardíaca sozinho, mas ajuda a identificar causas associadas, como um infarto antigo ou uma arritmia. Eu já expliquei em detalhe o que o eletrocardiograma mostra neste outro artigo.
• Ecocardiograma: o exame central do diagnóstico. Mostra a fração de ejeção, o tamanho das câmaras cardíacas, a espessura do músculo e o estado das válvulas.
• Exames de sangue, incluindo o BNP ou NT-proBNP: hormônios liberados pelo próprio coração quando ele está sobrecarregado. Níveis elevados reforçam o diagnóstico e ajudam a acompanhar a resposta ao tratamento.
• Radiografia de tórax: pode mostrar um coração aumentado ou sinais de líquido nos pulmões.
• Exames adicionais, conforme o caso, como cateterismo ou ressonância cardíaca, quando é preciso investigar melhor a causa.

Dá para prevenir a insuficiência cardíaca?

Boa parte dos casos, sim. Como a hipertensão e a doença coronariana são as causas mais frequentes, controlar bem a pressão arterial ao longo da vida, tratar o colesterol, não fumar, manter o peso adequado e cuidar do diabetes são as medidas com maior impacto comprovado na prevenção. Procurar atendimento rápido diante de sintomas de infarto também limita o tamanho da lesão no músculo, o que reduz o risco de insuficiência cardíaca no futuro.

Para quem já tem algum fator de risco, o acompanhamento regular com o cardiologista permite identificar sinais precoces de sobrecarga do coração antes que os sintomas apareçam, o que costuma abrir mais opções de tratamento.

Perguntas frequentes

Insuficiência cardíaca tem cura?

É a pergunta que mais ouço no consultório assim que o diagnóstico é dado.

Na maioria dos casos, não se trata de cura no sentido de o coração voltar a ser exatamente como antes, mas sim de controle. Com o tratamento correto, muitos pacientes recuperam parte importante da força do coração, controlam bem os sintomas e vivem com boa qualidade de vida por muitos anos.

Insuficiência cardíaca é a mesma coisa que parada cardíaca?

Não. Parada cardíaca é o coração parando de bater, uma emergência súbita. Insuficiência cardíaca é uma condição crônica, em que o coração continua batendo, só que com menos eficiência. São situações bem diferentes, embora uma insuficiência cardíaca muito avançada e mal controlada aumente o risco de arritmias graves.

Insuficiência cardíaca é uma doença só de idosos?

É mais comum com o avanço da idade, mas pode acontecer em qualquer fase da vida, inclusive em jovens, principalmente quando existe uma cardiomiopatia genética, uma doença de válvula não tratada ou um uso pesado de álcool ou outras substâncias.

Insuficiência cardíaca sempre causa inchaço nas pernas?

Não necessariamente. O inchaço é um sinal comum, mas alguns pacientes têm principalmente falta de ar e cansaço, sem inchaço perceptível, especialmente nas fases iniciais.

Quem tem insuficiência cardíaca pode fazer exercício?

Pode, e em geral deve. A atividade física, orientada pelo cardiologista e ajustada à fase da doença, é parte do tratamento e ajuda a melhorar a qualidade de vida e o próprio prognóstico. Programas de reabilitação cardiovascular existem justamente para isso.

Uma última palavra

Insuficiência cardíaca costuma assustar pelo nome, mas entender o que ela realmente é (um coração que perdeu parte da sua força, não um coração que parou) já ajuda a encarar o diagnóstico com menos medo e mais foco no que dá para fazer. As causas mais comuns são, em grande parte, preveníveis e tratáveis, e o próprio tratamento da insuficiência cardíaca evoluiu muito nos últimos anos, com opções capazes de melhorar de forma real a força do coração e a qualidade de vida.

Se você tem hipertensão, já teve um infarto, ou vem notando falta de ar e cansaço crescentes, vale a pena conversar com um cardiologista. Nos próximos artigos da série eu vou aprofundar os medicamentos que mudaram o prognóstico da doença e como é o dia a dia de quem convive bem com ela.

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Fontes

• McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. *European Heart Journal*, 2023.
• Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. *Journal of the American College of Cardiology*, 2022.
• Rohde LEP, Montera MW, Bocchi EA, et al. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. *Arquivos Brasileiros de Cardiologia*, 2018, com a Atualização de Tópicos Emergentes de 2021.
• Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida, Portaria Conjunta nº 10, setembro de 2024.
• Albuquerque DC, Neto JDS, Bacal F, et al. I Registro Brasileiro de Insuficiência Cardíaca (BREATHE): aspectos clínicos, qualidade assistencial e desfechos hospitalares. *Arquivos Brasileiros de Cardiologia*. Fonte dos percentuais de etiologia hipertensiva (30,1%) e isquêmica (20,3%).
• Acute Heart Failure in Patients with Chagas Cardiomyopathy: Results of the I Brazilian Heart Failure Registry (BREATHE). *Arquivos Brasileiros de Cardiologia*. Fonte dos dados de cardiomiopatia chagásica e da variação regional.
• Insuficiência Cardíaca por Doença de Chagas: Desafio ainda a Ser Vencido no Século 21. *Arquivos Brasileiros de Cardiologia*.

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Aviso médico. Este texto tem finalidade educativa e não substitui a consulta com o seu médico. Nenhuma informação aqui deve ser usada para iniciar, suspender ou alterar tratamento por conta própria. Se você tem sintomas de insuficiência cardíaca ou fatores de risco, procure um cardiologista. Leia o aviso médico completo.