Insuficiência cardíaca: os medicamentos que mudaram o prognóstico
Se eu te dissesse que existe um tratamento capaz de somar mais de seis anos de vida a um paciente de 55 anos, você imaginaria o quê? Uma cirurgia complicada? Um transplante? Um aparelho implantado no peito?
Não. São quatro comprimidos.
Essa é, na minha opinião, a história mais bonita da cardiologia dos últimos trinta anos, e ela quase não aparece fora dos congressos. A insuficiência cardíaca já foi uma doença com prognóstico pior que o de muitos cânceres. Hoje continua sendo séria, mas o cenário mudou de forma tão profunda que os médicos que se formaram nos anos noventa precisaram reaprender o tratamento praticamente do zero. Neste artigo eu quero explicar quais são esses remédios, o que cada um faz dentro do seu corpo e por que a combinação deles pesa tanto.
Uma ressalva antes de começar: aqui a conversa é sobre tratamento, não sobre diagnóstico. Se você chegou neste texto sem saber ainda o que é exatamente a insuficiência cardíaca, vale ler antes o artigo em que eu explico por que o coração começa a falhar, com as causas e o caminho até o diagnóstico. O resumo curto é este: o coração continua batendo, só que perdeu a força para bombear sangue na quantidade que o corpo pede.
A virada: de aliviar sintoma para mudar o desfecho
Durante muito tempo, tratar insuficiência cardíaca significava basicamente tirar líquido. Diurético para desinchar, repouso, e um prognóstico que ninguém gostava de comentar em voz alta.
O que mudou foi a compreensão do mecanismo. Quando o coração perde força, o corpo entra em modo de emergência e dispara dois sistemas: o simpático, que joga adrenalina na circulação, e o sistema renina-angiotensina-aldosterona, que retém sal e água. No curto prazo, isso mantém a pressão de pé. Mantido por anos, esse mesmo estado de alerta vai endurecendo, dilatando e desgastando o músculo cardíaco, num processo chamado remodelamento.
A partir daí, a cardiologia parou de perseguir só o sintoma e começou a bloquear esses sistemas. Cada classe de remédio que hoje forma o tratamento moderno nasceu dessa mesma ideia: desligar a resposta de emergência que está matando o coração devagar.
Repare que isso muda a lógica da prescrição. Diurético faz você se sentir melhor amanhã, mas não altera o desfecho lá na frente. Os quatro pilares que eu vou descrever agora fazem o contrário: muitos deles não trazem alívio imediato nenhum, e alguns até incomodam nas primeiras semanas. O ganho aparece em meses e anos de vida.
Os quatro pilares da fração de ejeção reduzida
Antes de tudo, uma ressalva importante. O que vem abaixo vale para a insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, aquela em que o ecocardiograma mostra o ventrículo esquerdo bombeando 40% ou menos do sangue que recebe. Se você não sabe qual é o seu número, ele está no laudo do ecocardiograma, e ele muda completamente a escolha do tratamento.
Em 2021 os cardiologistas passaram a chamar essas quatro classes de “quarteto fantástico”. O apelido pegou porque a evidência por trás de cada uma é sólida e, principalmente, porque elas somam.
Betabloqueadores: tirando o pé do acelerador
Carvedilol, bisoprolol e succinato de metoprolol são os três com benefício comprovado em insuficiência cardíaca. Eles bloqueiam o efeito da adrenalina no coração, reduzem a frequência cardíaca e dão ao músculo o descanso que ele não consegue tirar sozinho.
Aqui mora um dos pontos que mais gera confusão no consultório. O betabloqueador costuma deixar o paciente um pouco mais cansado nas primeiras semanas, e é comum a pessoa abandonar achando que piorou. Na verdade, esse remédio é daqueles que pioram um pouco no início para melhorar muito depois. Por isso a dose sempre começa baixa e sobe aos poucos, com reavaliação. Nunca se aumenta nem se para um betabloqueador por conta própria.
Do IECA ao sacubitril com valsartana
O bloqueio do sistema renina-angiotensina começou com os inibidores da ECA, o enalapril e o captopril que muita gente conhece pelo tratamento da pressão alta. Eles reduzem mortalidade em insuficiência cardíaca desde os anos oitenta e continuam sendo uma opção válida.
O salto veio em 2014, com o estudo PARADIGM-HF, publicado no New England Journal of Medicine. Ele testou uma molécula nova, o sacubitril combinado à valsartana, contra o enalapril em mais de dez mil pacientes. O sacubitril inibe a neprilisina, uma enzima que destrói os peptídeos natriuréticos, aqueles hormônios que o próprio coração produz para eliminar sal e relaxar os vasos. Traduzindo: em vez de só bloquear o sistema que faz mal, o remédio também preserva o sistema de defesa que o coração já tinha.
O resultado foi uma redução de cerca de 20% no risco combinado de morte cardiovascular ou internação por insuficiência cardíaca, e a curva de sobrevida se separou logo nos primeiros meses. O estudo foi interrompido antes do previsto porque o benefício já era evidente. Hoje as diretrizes brasileiras e internacionais recomendam trocar o inibidor da ECA pelo sacubitril com valsartana em pacientes que seguem sintomáticos.
Espironolactona e os antagonistas da aldosterona
A espironolactona é um remédio antigo e barato. Continua sendo subestimada. Ela bloqueia a aldosterona, o hormônio que retém sal e que, no longo prazo, estimula fibrose no músculo cardíaco. Os estudos RALES e EMPHASIS-HF mostraram queda de mortalidade em pacientes com sintomas leves e graves.
O preço a pagar é o acompanhamento laboratorial. A espironolactona pode elevar o potássio no sangue e piorar a função renal em algumas pessoas, então exame de sangue periódico não é burocracia, é parte do tratamento.
Inibidores de SGLT2: o remédio de diabetes que virou remédio de coração
Essa é a parte da história que ainda me surpreende. Dapagliflozina e empagliflozina nasceram como medicamentos para diabetes tipo 2. Eles fazem o rim eliminar glicose pela urina. Nos estudos de segurança cardiovascular exigidos pelas agências reguladoras, apareceu um efeito que ninguém tinha ido procurar: menos internação por insuficiência cardíaca.
Isso levou a dois ensaios feitos especificamente em pacientes com insuficiência cardíaca, com e sem diabetes. O DAPA-HF, em 2019, e o EMPEROR-Reduced, em 2020, mostraram a mesma coisa: cerca de 25% de redução no risco de morte cardiovascular ou internação por insuficiência cardíaca, somado a todo o resto do tratamento que o paciente já fazia.
O mecanismo ainda é discutido. Provavelmente envolve menos sobrecarga de volume, melhora do metabolismo energético do músculo cardíaco e proteção renal, e não o efeito sobre a glicose. Tanto que funciona igualmente bem em quem não tem diabetes nenhum.
Somados, quanto isso muda de verdade
Aqui está o número que abriu este artigo, e ele merece contexto.
Em 2020, um grupo liderado por Muthiah Vaduganathan publicou no Lancet uma análise que cruzou três grandes ensaios clínicos para estimar o efeito das quatro classes usadas juntas, comparadas ao tratamento convencional da época (inibidor da ECA mais betabloqueador).
Os resultados estimados foram estes:
- Redução de 62% no risco de morte cardiovascular ou internação por insuficiência cardíaca (razão de risco 0,38).
- Redução de cerca de 47% na mortalidade por qualquer causa (razão de risco 0,53).
- Para um paciente de 55 anos, uma estimativa de 8,3 anos a mais livre de eventos e 6,3 anos a mais de sobrevida total.
- Para um paciente de 80 anos, o ganho estimado cai, mas continua real: 2,7 anos a mais livre de eventos.
Vale reforçar que esses números são de uma modelagem estatística, não de um único ensaio que testou os quatro remédios juntos contra placebo. Ainda assim, a direção é consistente com tudo o que se observa na prática. Quando eu vejo um paciente que chegou descompensado e um ano depois está caminhando, trabalhando e com a fração de ejeção subindo no eco, quase sempre é isso que aconteceu: ele conseguiu tomar os quatro.
A ordem importa menos do que começar
Durante anos ensinou-se a começar um remédio, subir até a dose máxima, e só então introduzir o próximo. Do jeito clássico, um paciente poderia levar seis meses até estar nas quatro classes, e boa parte nunca chegava lá.
A leitura mudou. Como cada classe age por um mecanismo diferente e o benefício aparece cedo, faz mais sentido começar todas as quatro em dose baixa e depois subir do que perseguir a dose máxima de uma antes de pensar na seguinte. Um paciente nas quatro classes em dose baixa está melhor protegido que um paciente em dose plena de apenas duas.
O estudo STRONG-HF, publicado no Lancet em 2022, testou justamente isso em pacientes que acabaram de sair de uma internação. O grupo que teve os remédios ajustados de forma rápida e com consultas frequentes teve 15,2% de morte ou reinternação em seis meses, contra 23,3% no grupo de cuidado habitual. A internação por insuficiência cardíaca caiu quase pela metade.
O recado prático para quem convive com a doença é direto: as consultas de ajuste de dose nos primeiros meses depois de um diagnóstico ou de uma internação não são consultas de rotina. São elas que definem o resultado.
E quem tem fração de ejeção preservada?
Cerca de metade dos pacientes com insuficiência cardíaca tem fração de ejeção preservada, aquele quadro em que o coração contrai bem mas está rígido e não relaxa direito. Por muitos anos, esse grupo assistiu de fora a essa revolução silenciosa, porque nenhum remédio conseguia provar benefício. Isso finalmente mudou.
Os inibidores de SGLT2 atravessaram a fronteira. O EMPEROR-Preserved (2021) e o DELIVER (2022) mostraram redução de risco também em fração de ejeção levemente reduzida e preservada, principalmente às custas de menos internações. No DELIVER, o desfecho combinado caiu de 19,5% para 16,4%. Hoje eles são recomendados em todo o espectro da doença, seja qual for a fração de ejeção.
A finerenona é a novidade mais recente. Trata-se de um antagonista da aldosterona não esteroidal, diferente da espironolactona. No estudo FINEARTS-HF, publicado em 2024 no New England Journal of Medicine com seis mil pacientes, ela reduziu piora da insuficiência cardíaca e morte cardiovascular em pacientes com fração de ejeção acima de 40%. É o primeiro remédio dessa família a mostrar benefício claro nesse grupo.
E há a fronteira do peso. Semaglutida e tirzepatida, os agonistas de GLP-1, melhoraram sintomas, capacidade de exercício e qualidade de vida em pacientes com insuficiência cardíaca de fração preservada associada à obesidade, nos estudos STEP-HFpEF e SUMMIT. Sou obrigado a ser honesto aqui: as agências reguladoras e os comitês de diretriz ainda não incorporaram essa indicação formalmente, porque querem mais dados sobre desfechos duros. Eu já escrevi sobre o que a ciência mostra dessas canetas no coração, e continua valendo o mesmo cuidado.
Os remédios que continuam no time
Nada disso aposentou o resto da prescrição.
O diurético de alça, como a furosemida, segue sendo o que tira o líquido acumulado e alivia a falta de ar. Ele não aumenta a sobrevida. É o que devolve conforto no dia a dia, e a dose costuma variar conforme o peso e o inchaço.
A ivabradina entra em quem continua com frequência cardíaca alta apesar do betabloqueador na dose máxima tolerada. O vericiguate é uma opção para quem tem piora recente apesar do tratamento completo. A digoxina, remédio centenário, ainda tem lugar em casos selecionados, sobretudo quando existe fibrilação atrial associada.
E há a parte que não vem em caixa de farmácia: restrição moderada de sal, pesagem diária em casa para flagrar retenção de líquido antes que ela vire internação, vacinação em dia contra gripe e pneumonia, reabilitação cardiovascular supervisionada e tratamento das condições que empurram a doença, como a apneia do sono, a anemia por falta de ferro e a pressão descontrolada.
Essa é a parte incômoda. Registros internacionais mostram, de forma consistente, que uma minoria dos pacientes elegíveis está nas quatro classes em dose adequada.
Os motivos são vários e nem sempre são culpa de alguém. Custo, porque parte desses remédios ainda é cara no Brasil. Pressão arterial baixa ou função renal limítrofe, que restringem o quanto dá para subir. Falta de consultas de ajuste. Efeitos colaterais mal explicados, que levam ao abandono silencioso. E, com franqueza, inércia clínica, porque quando o paciente está estável é tentador não mexer.
Se você convive com insuficiência cardíaca, existe uma pergunta que vale levar impressa para a próxima consulta: quais desses quatro grupos de remédio eu já uso, e por que não uso os que faltam? Existem respostas legítimas para essa pergunta. O que não pode acontecer é ela nunca ter sido feita.
Perguntas frequentes
Vou tomar esses remédios para sempre?
Na maioria dos casos, sim. É comum a fração de ejeção melhorar tanto com o tratamento que o coração parece normalizado no eco, e a pergunta aparece naturalmente. O estudo TRED-HF testou retirar a medicação nesses pacientes recuperados e cerca de 40% voltaram a piorar em seis meses. A leitura hoje é que o coração melhorou porque está sendo protegido, não apesar disso.
Posso tomar todos ao mesmo tempo?
Essa é exatamente a proposta do tratamento moderno, começando em doses baixas e ajustando com acompanhamento. Quem define a sequência é o cardiologista, levando em conta pressão arterial, função renal, potássio e frequência cardíaca.
Os inibidores de SGLT2 servem para quem não tem diabetes?
Servem. Os ensaios em insuficiência cardíaca incluíram pacientes com e sem diabetes e o benefício foi semelhante nos dois grupos. Nesse contexto eles são remédio de coração, não de glicemia.
Quais efeitos colaterais eu preciso vigiar?
Os mais comuns são queda de pressão e tontura, principalmente ao levantar rápido, elevação de potássio e piora da função renal com espironolactona e bloqueadores do sistema renina-angiotensina, cansaço no início do betabloqueador, tosse seca com inibidores da ECA e infecção genital com inibidores de SGLT2. Quase todos são manejáveis com ajuste de dose ou troca de classe. Nenhum deles justifica parar o remédio por conta própria.
Uma última palavra
A insuficiência cardíaca continua sendo uma doença crônica e séria, e eu não quero passar a impressão de que virou um problema resolvido. Mas o paciente que recebe o diagnóstico hoje entra num cenário que não existia quando eu comecei a estudar cardiologia. Quatro classes de remédio, tomadas de forma consistente e ajustadas com acompanhamento, mudaram o que se pode esperar dos próximos dez anos.
O que decide o resultado, na prática, não é o remédio mais novo do congresso. É conseguir tomar todos, todos os dias, e voltar para ajustar a dose.
Você ou alguém da sua família convive com insuficiência cardíaca? Já conversou com o cardiologista sobre os quatro pilares? Conta nos comentários, eu leio todos.
Fontes
- McMurray JJV, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure (PARADIGM-HF). New England Journal of Medicine, 2014.
- McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction (DAPA-HF). New England Journal of Medicine, 2019.
- Packer M, Anker SD, Butler J, et al. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure (EMPEROR-Reduced). New England Journal of Medicine, 2020.
- Vaduganathan M, Claggett BL, Jhund PS, et al. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction. The Lancet, 2020.
- Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction (EMPEROR-Preserved). New England Journal of Medicine, 2021.
- Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction (DELIVER). New England Journal of Medicine, 2022.
- Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF). The Lancet, 2022.
- Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M, et al. Finerenone in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction (FINEARTS-HF). New England Journal of Medicine, 2024.
- Kosiborod MN, Abildstrom SZ, Borlaug BA, et al. Semaglutide in patients with heart failure with preserved ejection fraction and obesity (STEP-HFpEF). New England Journal of Medicine, 2023.
- Packer M, Zile MR, Kramer CM, et al. Tirzepatide for heart failure with preserved ejection fraction and obesity (SUMMIT). New England Journal of Medicine, 2025.
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, com a atualização focada de 2023. European Heart Journal.
- Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation.
- Rohde LEP, Montera MW, Bocchi EA, et al. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda e Atualização de Tópicos Emergentes de 2021. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Cardiologia.
- Maddox TM, Januzzi JL, Allen LA, et al. 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Journal of the American College of Cardiology.
Aviso médico: este conteúdo tem finalidade informativa e educativa e não substitui a consulta com um médico. Nenhum medicamento citado aqui deve ser iniciado, ajustado ou interrompido por conta própria. Procure o seu cardiologista para avaliar o seu caso.
